〔붙임 1〕<지방관서 홈페이지 게시문>

산재예방 유공자 포상신청 안내

2014년도 산업재해예방 유공자 포상계획을 알려드립니다

◇ 포상대상 : 개인표창(사용자, 안전보건관계자, 명예산업안전감독관, 재해예방단체 임직원 등*)

* 안전보건공단 및 재해예방 유관단체 임직원은 고용노동부 본부 직접 접수

◇ 포상내용 : 산업훈장, 산업포장, 대통령표창, 국무총리표창, 고용노동부장관표창

※ 포상별 공적기간 : 훈장 15년 이상, 포장 10년 이상, 대통령․국무총리표창 5년 이상, 장관표창 1년 이상

◇ 신청요령 : ⅰ)산재예방유공 포상 신청서, ⅱ)포상신청용 세부공적내용, ⅲ)이력서, ⅳ)정부포상에 대한 동의서를 작성 하여 관할 지청에 제출

※ 신청하실 분은 추천기준 및 제외대상, 공적평가 주요사항 등을 참조하여 붙임 서식을 다운받아 작성하십시오.

◇ 접수기간 : 2014. 3. 3～3. 14(접수일자 기준, 우편접수 가능)

◇ 심사절차 : 지청 1차 심사 및 청 2차 심사 후 고용노동부(본부) 공적심사위원회에서 최종 심사

◇ 시상일자 : 2013. 7. 7(예정)

◇ 문 의 처 : 자세한 내용은 ㅇㅇ청(지청) 산재예방지도과 (전화 :○○○- ○○○○)로 문의

첨부 : 1. 산재예방유공 포상신청서 서식, 2. 산재예방유공 포상신청용 세부공적내용 작성서식, 3. 이력서 서식, 4. 정부포상에 대한 동의서, 5. 추천기준 및 제외대상, 6. 공적평가 주요항목

〔붙임 1-1〕

산재예방유공 포상 신청서

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성 명	(한자)	주민등록번호	-
주 소		근무기간	~
직 위		직 급		담당업무
사업장명		사업장 주소		대표자명
산재관리번호		사업개시번호		업 종
법인등록번호		사업자등록번호		토건면허번호 (건설업)
설립기간 (공사기간)	년 월 ~ 년 월	자본금	백만원	총 공사금액 (건설현장만 작성)	백만원
주생산품		전화번호 (FAX)		중소기업 여부	□해당 □비해당
무재해기간	년 월 일 ～ 년 월 일(총 년 월)	무재해 ( )배 달성
안전보건교육실적(연인원)	계	정기교육	채용시 교육	작업내용 변경시 교육	특별안전 보건교육
2013년(대상/실시)	/	/	/	/	/
재해발생현황	근로자수	재해자수	사망자수	재해율	※ 장애인 고용자수(율)
2012년					장애인 근로자 / 전체 근로자 ( %)
2013년					/ ( %)
2014년(현재)					/ ( %)
산재은폐 유무에 대한 근로자대표 확인	당사는 2012년부터 현재까지 산재은폐 사실이 없음을 확인 합니다. 2014년 월 일 근로자대표(노조대표) 직위 : 성명 : (인)
공적내용요약
위 기록이 틀림없음을 확인 합니다. 2014년 월 일 신청인 주소 : 전화번호 : 성 명 : (인)
첨부서류 : 1. 산재예방유공 포상신청용 세부공적내용 1부 2. 이력서 1부(단체표창 제외) 3. 정부포상에 대한 동의서 1부
※기재요령 : 1) 상단에는 추천대상자에 대한 사항을 기재 2) 토건면허번호는 1,000대 건설업체만 기재 3) 건설현장의 상시근로자수는 (건설현장의 임금총액÷1일평균임금) / 실공사일수로 산출

〔붙임 1-2〕

산재예방유공 포상 신청용 세부공적

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주요 수상내역(산재예방 이외 분야도 작성)
수상 내역	<세부공적 예시> ※ 아래 항목별로 안전보건관리활동을 상세히 기재 ※ 공적내용을 실적 수치 등 상세히 기재 ○ △△부문 국무총리표창(고용노동부 주최) ○ 000 발표대회(한국산업안전보건공단 주최) 금상 수상
주요 공적사항(상세히 기재): 해당사항만 기재
적극적인 자질향상 노력	○ 산업안전기사, 사업장 안전보건강사 자격증 취득 등
산업재해 예방활동	○ 산업재해 예방을 위한 과감한 투자 유도 - 투자금액 및 재해감소 효과 등 ○ 사업장 무재해 운동 지속 추진 - 무재해목표 달성 실적 등
창의적 예방활동	○ 독창적 프로그램 개발․보급 ○ 특허, 실용신안 등
정부 산업안전 보건정책에 적극적 참여	○ 정부 산업재해예방활동에 적극 동참 등
산업안전보건법 기준 준수	○ 근로자 안전보건교육, 건강진단 실시 등
자율 안전보건 경영체제 구축	○ KOSHA 18001 인증, 자체 안전관리 시스템 구축 등
안전경영시스템 정착을 위한 제도개선 활동	○ 사업장내 자체 개선활동, 제도 등 ○ 각종 안전보건작업 절차서 개발 등 ○ 선진 안전보건관리기법 도입 등
노사 참여 안전보건활동	○ 산업안전보건위원회 운영 활성화 등 ○ 노사합동 안전진단 실시 등 ○ 사업장 내 안전보건에 대한 근로자 참여 유도 등
협력업체 안전보건수준 향상 지원	○ 사업주간 안전관리협의회 운영 등 ○ 협력업체 근로자 안전보건교육 지원 등 ○ 협력업체의 안전보건활동 참여 유도 등
기타 (기타 사항을 자유롭게 기술)	○ 자유롭게 기술

〔붙임 1-3〕

이  력  서

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H.P :

e-mail :

성 명				주민등록번호
소 속				직 위
경 력 사 항
회사명		근무기간 (연, 월, 일)	부서명		직위명		담당업무	자격증 또는 면허증 종류 (취득일자)
		～
		～
		～
		～
		～
		～
		～
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2014년 월 일 성 명 : 인 또는 서명 확인자(기관) : 인 또는 서명

〔붙임 1-4〕

정부포상에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		추천훈격
소속(주소)		직 위(급)

□ 동의내용

위 본인은 정부포상 대상자로 추천됨에 따라, 행정안전부 및 관련기관에서 ① 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것 ② 범죄경력조회 등 정부포상업무지침상의 추천 제한 사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것 ③ 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것 ④ 정부포상이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 관보에 게재되는 것에 동의합니다.

또한 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 정부포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2014.   .    .

성명            (서명)

〔붙임 1-5〕

공 적 조 서
①성 명	(한자)
②주민등록번 호			③ 군번 (군인의 경우)
			④ 국적 (외국인의 경우)
⑤주 소
⑥직 업				⑦ 소 속
⑧직 위				⑨ 직급․계급
⑩추천훈격				⑪ 추천순위
⑫공적분야				⑬ 공적기간
⑭ 공적요지(70자 내외)
조 사 자
⑮ 소 속
직위(직급․계급)					성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2014년 월 일 추 천 관 직 위 성 명 (직인)

주요경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장, 포장, 표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
. . .
. . .
. . .
공적내용
※ 신명조 13포인트, 줄간격 160%, 문단위 10pt로 작성

공적조서 작성요령

1) 작성대상: 근로자(안전보건관계자, 명예산업안전감독관), 사용자, 재해예방단체 임·직원 등

※반드시 규정서식을 사용하여 1부 제출

2) ⑬공적기간(수공기간)은 2013. 12. 31 기준으로 작성하되 9년 8개월의  경우

0	9	0	8

으로 기재(산업안전보건 관련 업무 수행 기간을 뜻하며 근무기간이 아님에 유의)

3) ⑭공적요지는 90자 내외로 작성하고, 특수문자․도표 등을 사용하지 말 것

4) ⑩추천훈격 및 ⑪추천순위는 기록하지 말 것

5) 조사자 및 추천관

가) 근로자(안전보건관계자, 명예산업안전감독관), 사용자, 재해예방단체 임·직원 등

ㅇ 조사자 : 산재예방지도과장(2급지 근로개선지도과장)

ㅇ 추천관 : 지방청(지청)장

6) ⑳공적내용은 6하 원칙에 의거 구체적으로 기재하되 가급적 물량표시를 하고 객관성이 있는 공적내용 다양하게 기재(‘갑지’ 부족 시는 ‘을지’를 사용)

〔붙임 1-6〕

공 적 개 요

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

연번	소 속	직위 (직급)	성명 (한자)	성별	연 령 (설립기간)	수공기간	공 적 개 요	추천훈격	비 고
	휴면명조(12p)

1) 작성대상 : 근로자(안전보건관계자, 명예산업안전감독관), 사용자, 재해예방단체 임·직원

2) 추천 훈격은 미기재

3) 수공기간은 2013.12.31 기준으로 “○○년○○월”로 기재

4) 공적개요는 “개조식”으로 작성하고 반드시 규정서식을 사용하되 1인 2매 이내로 작성, 공적조서 내용을 요약

5) 붙임 작성 예를 참조하여 작성하되 구분 란은 중고딕 12pt, 본란내용은 휴먼명조 12pt, 줄간격 130, 문단간격 5pt

〔붙임 1-6-1〕 공적개요 작성 예(제조)

연번	소 속	직위 (직급)	성명	성별	연 령	수공기간	공 적 개 요	추천훈격	비 고
1	00정밀(주)	대표 이사	000	남	00세	28년6월	ㅇ 과감한 시설투자 및 작업환경 개선으로 2010.08.06일자 무재해 10(6,914일)배 달성 (강원지역최초) - 재해 발생 위험이 있는 구형선반을 CNC 선반으로 교체 - 근골격계질환예방을 위해 높낮이 조절 리프트 및 피로예방메트 구입․설치 - 근로자 법정안전보건교육․건강점진․작업환경 측정․위험기계설비에 대한 자체점검 등을 산업안전보건법에 따라 철저히 실시 ㅇ 현장 안전관리지침서 및 절차서 작성․적용, 5S 운동 도입 ㅇ 근로자의 안전보건활동 참여 독려 및 노사가 함께하는 안전보건 활동 적극 추진 - 노사협의회 구성․운영, 노사합동안전보건점검 실시, 근로자 고충 접수․처리, 근로자 대표와 매일 안전순찰 실시 등 ㅇ 그 외 자율 점검실시결과 및 근로자의 개선요구 사항을 적극 수용하여 현장시설을 개선하는 등 과감한 시설 투자로 산업재해예방에 기여

〔붙임 1-6-2〕공적개요 작성 예(건설)

연번	소 속	직위 (직급)	성명	성별	연 령	수공기간	공 적 개 요	추천훈격	비 고
1	00건설(주) 00구역 재개발 현장	현장 소장 (부장)	000	남	00세	15년	ㅇ 무재해 1배달성(전공정 무재해 추진 중) - 법적 안전관리자는 4명이나 안전감시단 2명을 포함한 10명의 안전요원을 배치, 관리감독 실시 - ’11.2월현재 143만시간 달성중(2배 목표) ㅇ 현장 안전관리실무를 표준화하고 체계적으로 관리하기 위해 안전보건경영시스템(KOSHA18001, OHSAS18001) 구축․운영 ㅇ 모기업- 협력업체간 『일일안전순찰조』 편성 운영 - 명예산업안전감독관 선임 및 활동 - 노사합동 안전점검 실시 ㅇ 추락․낙하․감전 등 반복적 재해를 예방하기 위해 해당공정별 위험도 분석 및 안전관리비를 초기에 집행하는 시스템 구축 ㅇ 근로자 안전의식 고취 및 선진안전보건정착에 기여 - 매월 4일 무재해결의대회 및 안전점검의날 행사 실시, 근로자 안전건의함 제안제 실시 및 포상, 산업안전보건위원회의 정기적인 개최 등

〔붙임 1-7〕

추천기준 및 제외대상

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1. 추천기준

가. 사용자

○ 2013.12.31 현재 같은 사업장(건설현장 포함)에서 1년 이상 종사하고 있는 사용자*로서

* 사용자: 임원, 공장장, 건설현장 소장 등 안전보건관리 책임자 포함

- 산업재해예방 개선에 대한 적극적인 투자와 투철한 안전경영의식으로 타의 모범이 되는 자

- 산업안전보건문제를 노․사 협력적으로 대처하여 사업장의 산업안전보건 수준을 크게 향상시킨 자

- 기타 산업재해 예방에 기여한 공적이 뛰어난 자

나. 근로자(안전보건관계자 및 명예산업안전감독관)

○ 2013.12.31 현재 같은 사업장(건설현장 포함)에서 1년 이상 산업안전보건 관련 업무 종사 근로자 또는 명예산업안전 감독관으로 위촉된 자로서

- 산재예방정책에 적극 동참하여 산업재해 예방에 기여한 공적이 뛰어난 자

- 산재예방활동에 적극 참여하여 산재예방 의식제고 및 기술 개발에 기여한 공적이 뛰어난 자

- 근로자 안전보건 확보를 위해 노사협력으로 자율안전보건 관리에 기여한 공적이 뛰어난 자

다. 재해예방단체(지정기관, 안전공단, 유관단체) 임․직원 등

○ 2013.12.31 현재 산업안전보건 관련 업무에 1년 이상 종사하고 있는 자로서

- 산재예방업무를 창의적․적극적으로 추진하여 산업재해 예방에 기여한 공적이 뛰어난 자

- 근면․성실하고 산재예방 관련 직무를 충실히 수행하여 타의 모범이 되는 자

※ 단, 지정기관 직원을 제외한 안전공단 및 유관단체(붙임2) 임직원은 본부에서 직접 접수

2. 재포상 금지기간 : 수여일로부터 추천일 기준

○ 훈장 또는 포장을 받은 자는 ① 훈‧포장의 종류를 불문하고 5년 이내에 다시 훈장 또는 포장을 받을 수 없으며, ② 2년 이내에 다시 대통령표창이나 국무총리표창을 받을 수 없음

○ 대통령표창 또는 국무총리표창을 받은 자는 2년 이내에 다시 정부포상(훈장·포장·대통령표창·국무총리표창)을 받을 수 없음

3. 포상추천 제한

○ 형사처벌 등을 받은 자

- 기소되어 형사재판에 계류 중인 자

- 금고이상의 형을 받고 그 집행이 종료된 후 5년을 경과하지 아니한 자

- 금고이상의 형을 받고 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년을 경과하지 아니한 자

- 금고이상의 형의 집행유예를 받은 경우, 그 집행유예의 기간이 완료된 날로부터 3년을 경과하지 아니한 자

- 금고이상의 형의 선고유예를 받은 경우, 그 기간 중에 있는 자

- 포상추천일 전 2년 이내에 2회 이상의 벌금형 처분을 받은 자

- 포상추천일 전 2년 이내에 1회 벌금액이 200만원 이상의 벌금형 처분을 받은 자

○ ｢산업안전보건법｣에 의하여 산업재해 등과 관련하여 명단이 공표 된 사업장과 그 임원 등

- 최근 2년간 ｢산업안전보건법｣ 제9조의2, 동법 시행령 제8조의4 및 동법 시행규칙 제3조의3의 규정에 의하여 그 명단이 공표 된 사업장 및 그 임원에 대해서는 포상 추천을 제한함

- ‘임원’ 이라 함은 이사, 감사, 공장장, 현장소장 등 사업장 경영에 책임 있는 자를 말함

※  당해사업장의 등기임원(사외이사 제외)과 미등기 임원이라도 직제상 당해 사업장을 관장하고 있을 경우에는 추천 제한(｢사업상 등기부 등본｣, ｢금융감독원 전자공시시스템｣을 통해 확인)

※ 감사(위원)는 등기 유무를 불문하고 추천대상에서 제외

※ 현장 경영책임자는 공장장, 현장소장 등 명칭불문하고 추천 제외

- 다만, 위의 경우에도 사업장 또는 그 임원 등이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관한 상당한 주의와 감독을 게을리 하지 아니한 경우로 고용노동부가 인정하는 때에는 추천할 수 있음

○ ｢공정거래관련법｣ 위반 법인 및 그 임원

- 최근 2년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천을 제한함

※ 과징금과 고발을 동시에 받은 경우(동일사건번호)는 1회로 처리

- 최근 1년 이내 3회 이상 시정명령 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천을 제한함

- 다만, 위의 경우에도 법인 또는 그 임원이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관한 상당한 주의와 감독을 게을리 하지 아니한 경우로 공정거래위원회가 인정하는 때에는 추천할 수 있음

○ 「근로기준법」상 임금체불과 관련하여 명단이 공개 되거나 전국은행연합회에 자료제공이 된 체불사업주

- 최근 3년간 근로기준법 제43조의2, 같은 법 시행령 제23조의3에 의한 체불사업주로서 명단이 공개된 자 및「채무자 회생 및 파산에 관한 법률」에 따른 회생절차개시 결정을 받거나 파산선고를 받은 체불사업주와 「임금채권 보장법 시행령」제5조에 따른 도산 등 사실인정을 받은 체불사업주

- 최근 3년간 근로기준법 제43조의3, 같은 법 시행령 제25조의5에 의한 체불사업주로서 종합신용정보집중기관(전국은행연합회)에 체불자료가 제공된 자 및「채무자 회생 및 파산에 관한 법률」에 따른 회생절차개시 결정을 받거나 파산선고를 받은 체불사업주와 「임금채권보장법 시행령」제5조에 따른 도산 등 사실인정을 받은 체불사업주

※ 포상추천일 이전 체불사건이 권리구제로 취하 또는 체불임금을 청산한 경우 추천 가능

○ 장애인 고용이 저조하여 최근 2회 연속 장애인고용촉진 및 직업재활법 제29조제3항에 따라 명단이 공표된 기업과 그 대표자 또는 제27조제7항에 따라 명단이 공표된 공공행정기관 및 그 기관장

※ 포상 추천일 이전 장애인 의무고용을 충족한 경우는 제외

○ 사회적으로 지탄을 받는 자

- 수사 중이거나 각종 언론보도 등으로 사회적 물의를 일으켜 정부포상이 합당치 않다고 판단되는 자

〔붙임 1-8〕

공적평가 주요항목

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평가대상	평가항목 및 배점	가․감점
사용자	○ 산재예방 수공기간 ○ 산업재해율 ※ 최근 1년간 규모별 동종업종 평균재해율 대비 해당 사업장 재해율 비율에 따라 차등 배점 ○ 산재예방 투자실적 ○ 산재예방 기여도	<가 점> ․중소기업 ․장애인 의무고용률 달성(사용자 분야에 한함) ․안전경영대상 수상(‘13) ․안전보건경영시스템 인증 ․산재예방 달인 <감 점> ․산업안전보건법 의무사항 불이행 으로 시정조치/사용중지/작업중지처분을 받은 사업장 ․산업안전보건법 위반으로 과태료 처분 및 처분을 받은 사업장 및 그 임․직원
안전보건 관계자	○ 산재예방 수공기간 ○ 산업재해율 ※ 최근 1년간 규모별 동종업종 평균재해율 대비 해당 사업장 재해율 비율에 따라 차등 배점 ○ 직무교육 이수실적 ○ 산재예방 기여도
명예산업 안전감독관	○ 산재예방 수공기간 ○ 명예감독관 위촉기간 ○ 산업재해율 ※ 최근 1년간 규모별 동종업종 평균재해율 대비 해당 사업장 재해율 비율에 따라 차등 배점 ○ 명예감독관 활동실적 ○ 산재예방 기여도

평가대상	평가항목 및 배점	가․감점
안전관리 대행직원	○ 산재예방 수공기간 ○ 대행사업장의 '12년 대비 '13년 재해율 감소실적 ○ 산재예방기여도	<감 점> ․지방관서 점검결과 행정조치 결과 ․정도관리 부적합 판정 결과(작업환경측정․특수건강진단기관 직원에 한함)
보건관리 대행직원	○ 산재예방 수공기간 ○ 대행사업장의 '12년 대비 '13년 직업병 유소견자 감소실적 ○ 산재예방기여도
재해예방 전문지도 기관직원	○ 산재예방 수공기간 ○ '13년도 청별 업무수행 능력평가 결과 ○ 산재예방기여도
작업환경 측정기관 직원	○ 산재예방 수공기간 ○ '13년 작업환경측정기관 평가 결과 ○ 산재예방기여도
특수건강 진단기관 직원	○ 산재예방 수공기간 ○ '13년 직업병 요관찰자 발견율 ○ 산재예방기여도
인증,검사,직무교육분야업무위탁기관직원	○ 산재예방 수공기간 ○ 산재예방기여도

〔붙임 1-9〕

공 적 조 사 표(사 용 자)

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

2013.12.31 기준으로 작성

1. 인적사항	성명 (한자)		주민등록 번 호		직위 (직급)		연령	만 세
산업안전보건관련 근무경력(수공기간)	년 월(이력서를 첨부하되 담당부서 및 담당업무를 자세히 기록)	전화 번호
2. 사업장 개요	사업장명 (대표자)		산재보험 가입번호		사업개시번호
소 재 지		주 요 생산품		설립기간 (공사기간)	년 월~ 년 월
업종		총 공사금액 (건설업에한함)	억원	중소기업 여 부	□ 해 당 □ 비해당
법인등록번호		사업자등록번호
3. 재해발생 현황	재해발생현황	근로자수	재해자수	사망자수	재해율	※ 장애인 고용자수(율)
2012년					( )
2013년					( )
2014년(작성일 현재)					( )
4. 무재해 기간	년 월 일 ~ 년 월 일(총 년 월)	무재해 ( 배) 달성
5. 산재예방 투자 및 산재보험 수지율	산재예방투자 실적	산재보험 수지율
구분	①총매출액	②산재예방 투자액	투자비율 (②/①)	구분	①확정보험료	②보험금지급액	수지율 (②/①)
2013년			%	2013년			%
6. 안전보건 관리체제	구 분	선임대상(명)	선임인원(명)	대행기관명	사업장내 안전관리조직
안전보건관리책임자			-	부 서 명
안전보건총괄책임자			-	부서인원	명
안전관리자				전담여부	□ 전담( 명) □ 겸직( 명)
보건관리자
안전담당자			-
7. 근로자 건강진단	연도	구분	대상 인원	실시 인원	실시율	일 반 질병자	직업병 유소견자	2차 검진
대 상	실시인원	실시율
2013년	일반			%					%
특수			%					%
8. 작업환경 측정	작업환경측정대상 여 부	구 분	대 상	실 시	실시율	노출기준 초과
□ 대 상 □ 비대상	2013년	상반기			%
하반기			%
9. 근로자 안전보건 교육 (연인원)	구분	계	실시율	정기교육	채용시 교 육	작업내용 변경시 교육	특별안전 보건교육
2013년(실시/대상)	/	%	/	/	/	/

10.산업안전보건위원 회('13년)	□ 설치대상 □ 비 대 상				설치일자					운영규정 제정여부					회의개최 횟수 (대상/실시)						회의결과 공지방법				의결사항				의결사항 조치실적
					년 월																				건				건
11. 안전보건 경영시스템 도입여부	도입연도						년 월 일									시스템명 (인정서 사본 반드시 첨부)
12.협력업체 안전관리 지원내용	□ 협력업체 있음 □ 협력업체 없음
	1. ※ 중요하다고 판단하는 순서로 4가지 까지만 기재 2. 3. 4.
13. 재해자 현황 ('13∼'14년 현재)	재해자명			재해발생일							부 서							요양기간						재해발생 내용(경위)
14.산업안전보건법 위반사항 ('13∼'14년 현재)	2013년도 위반사항
	시정지시							사용중지/작업중지									과태료									사법처리
	일시	건수				내용		일시				건수	내용				일시			건수			내용			일시		건수		내용
	2014년도 현재 위반사항
	시정지시							사용중지/작업중지									과태료									사법처리
	일시	건수				내용		일시				건수	내용				일시			건수			내용			일시		건수		내용
	위 사항을 확인하였고, 틀림이 없음을 확인합니다. 확인자(담당 감독관) : (인)
15.노사분규 현황 ('13∼'14년 현재)	참여인원		소속단체						원인					발생일					해결일			적법여부					분규일수

※ 위 내용 중 2014년도 사항은 공적심사 시 참고 자료로만 활용

위 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2014년    월    일

추천기관 :                    조  사  자(과   장) :               (인)

조사책임자((지)청장) :               (인)

공 적 조 사 표(안전보건관계자)

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2013.12.31 기준으로 작성

1. 인적사항	성명 (한자)		주민등록 번 호		직위 (직급)		연령	만 세
산업안전보건관련 근무경력(수공기간)	년 월(이력서를 첨부하되 담당부서 및 담당업무를 자세히 기록)	전화 번호	( )
2. 사업장 개요	사업장명 (대표자)		산재보험 가입번호		사업개시번호
소 재 지		주 요 생산품		설립기간 (공사기간)	년 월~ 년 월
업종		총 공사금액 (건설업에한함)	억원	중소기업 여 부	□ 해 당 □ 비해당
법인등록번호		사업자등록번호
3. 재해발생 현황	재해발생현황	근로자수	재해자수	사망자수	재해율
2012년
2013년
2014년(작성일 현재)
4. 무재해 기간	년 월 일 ~ 년 월 일(총 년 월)	무재해 ( 배) 달성
5. 산재보험 수지율	구 분	①확정보험료	②보험금지급액	수지율 (②/①)
2013년			%
6. 안전보건 관리체제	구 분	선임대상 (명)	선임인원(명)	대행기관명	사업장내 안전관리조직
안전보건관리책임자			-	부 서 명
안전보건총괄책임자			-	부서인원	명
안전관리자				전담여부	□ 전담( 명) □ 겸직( 명)
보건관리자
안전담당자			-
7. 근로자 건강진단	연도	구분	대상 인원	실시 인원	실시율	일 반 질병자	직업병 유소견자	2차 검진
대 상	실시인원	실시율
2013년	일반			%					%
특수			%					%
8. 작업환경 측정	작업환경측정대상 여 부	구 분	대 상	실 시	실시율	노출기준 초과
□ 대 상 □ 비대상	2013년	상반기			%
하반기			%
9. 근로자 안전보건 교육 (연인원)	구분	계	실시율	정기교육	채용시 교 육	작업내용 변경시 교육	특별안전 보건교육
2013년(실시/대상)	/	%	/	/	/	/

10.산업안전보건위원 회('13년)	□ 설치대상 □ 비 대 상				설치일자					운영규정 제정여부					회의개최 횟수 (대상/실시)						회의결과 공지방법				의결사항				의결사항 조치실적
					년 월																				건				건
11.안전보건교육이수 (증빙서류 사본첨부)	‘13년 법정의무교육						회 시간									법정의무 외 직무능력 향상교육									회 시간
12. 사업장 개선 제안 실적 ('13년)	제안건수 (증빙서류 반드시 첨부)						회									조치 및 반영 건수 (증빙서류 반드시 첨부)									회
13. 안전보건 경영시스템 도입여부	도입연도						년 월 일									시스템명 (인정서 사본 반드시 첨부)
14. 재해자 현황 ('13∼'14년 현재)	재해자명			재해발생일							부 서							요양기간						재해발생 내용(경위)
15.산업안전보건법 위반사항 ('13∼'14년 현재)	2013년도 위반사항
	시정지시							사용중지/작업중지									과태료									사법처리
	일시	건수				내용		일시				건수	내용				일시			건수			내용			일시		건수		내용
	2014년도 현재 위반사항
	시정지시							사용중지/작업중지									과태료									사법처리
	일시	건수				내용		일시				건수	내용				일시			건수			내용			일시		건수		내용
	위 사항을 확인하였고, 틀림이 없음을 확인합니다. 확인자(담당 감독관) : (인)
16.노사분규 현황 ('13∼'14년 현재)	참여인원		소속단체						원인					발생일					해결일			적법여부					분규일수

※ 위 내용 중 2014년도 사항은 공적심사 시 참고 자료로만 활용

위 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2014년   월    일

추천기관 :                    조  사  자(과   장) :               (인)

조사책임자((지)청장) :               (인)

공 적 조 사 표(명예산업안전감독관)

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2013.12.31 기준으로 작성

1. 인적사항	성명 (한자)		주민등록 번 호		직위 (직급)		연령	만 세
당해회사 근무경력	년 월	위촉 기간	년 월(위촉시부터 해촉시까지 경력, 증빙서류 첨부)	전화 번호
2. 사업장 개요	사업장명 (대표자)		산재보험 가입번호		사업개시번호
소 재 지		주 요 생산품		설립기간 (공사기간)	년 월~ 년 월
업종		총 공사금액 (건설업에한함)	억원	중소기업 여 부	□ 해 당 □ 비해당
법인등록번호		사업자등록번호
3. 재해발생 현황	재해발생현황	근로자수	재해자수	사망자수	재해율
2012년
2013년
2014년(작성일 현재)
4. 무재해 기간	년 월 일 ~ 년 월 일(총 년 월)	무재해 ( 배) 달성
5. 산재보험 수지율	구 분	①확정보험료	②보험금지급액	수지율 (②/①)
2013년			%
6. 안전보건 관리체제	구 분	선임대상(명)	선임인원(명)	대행기관명	사업장내 안전관리조직
안전보건관리책임자			-	부 서 명
안전보건총괄책임자			-	부서인원	명
안전관리자				전담여부	□ 전담( 명) □ 겸직( 명)
보건관리자
안전담당자			-
7. 근로자 건강진단	연도	구분	대상 인원	실시 인원	실시율	일 반 질병자	직업병 유소견자	2차 검진
대 상	실시인원	실시율
2013년	일반			%					%
특수			%					%
8. 작업환경 측정	작업환경측정대상 여 부	구 분	대 상	실 시	실시율	노출기준 초과
□ 대 상 □ 비대상	2013년	상반기			%
하반기			%
9. 근로자 안전보건 교육 (연인원)	구분	계	실시율	정기교육	채용시 교 육	작업내용 변경시 교육	특별안전 보건교육
2013년(실시/대상)	/	%	/	/	/	/

10.산업안전보건위원 회('13년)	□ 설치대상 □ 비 대 상				설치일자				운영규정 제정여부				회의개최 횟수 (대상/실시)						회의결과 공지방법				의결사항				의결사항 조치실적
					년 월																		건				건
11.명예산업안전감독관 활동('13년)	사업장 자체점검 참여 횟수						회						12.명예산업안전감독관 교육이수 여부 (증빙서류 첨부)										□ 이 수 ( 회) □ 미이수
13.수범사례발표수상경력	○ 지방대회 : □최우수상 □우수상 □장려상 (시상년도 : 년도) ○ 중앙대회 : □최우수상 □우수상 □장려상 (시상년도 : 년도)																14. 산업안전보건위원회 회의 참여 횟수('13년)											회
15. 재해자 현황 ('13∼'14년 현재)	재해자명			재해발생일						부 서					요양기간							재해발생 내용(경위)
16.산업안전보건법 위반사항 ('13∼'14년 현재)	2013년도 위반사항
	시정지시						사용중지/작업중지							과태료										사법처리
	일시	건수				내용	일시				건수	내용		일시				건수			내용			일시		건수			내용
	2014년도 현재 위반사항
	시정지시						사용중지/작업중지							과태료										사법처리
	일시	건수				내용	일시				건수	내용		일시				건수			내용			일시		건수			내용
	위 사항을 확인하였고, 틀림이 없음을 확인합니다. 확인자(담당 감독관) : (인)
17.노사분규 현황 ('13∼'14년 현재)	참여인원		소속단체					원인					발생일			해결일				적법여부					분규일수

※ 위 내용 중 2014년도 사항은 공적심사 시 참고 자료로만 활용

위 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2014년    월    일

추천기관 :                    조  사  자(과   장) :               (인)

조사책임자((지)청장) :               (인)

공적조사표 작성요령

1. 작성대상: 안전보건관계자, 명예산업안전감독관, 사용자

2. 재해발생현황과 산재보험수지율은 사업장 관할 근로복지공단의 확인을 거쳐 작성

※ 재해발생현황의 2013년 란은 작성일 현재 통계를 기록하고, 건설현장의 경우 상시근로자수는(건설현장의 임금총액÷1일 평균임금)/실공사일수로 산출하여 작성

3. 산재예방투자 실적은 안전보건개선을 위한 시설(보호구 구입 포함) 등에 대한 투자에 한하며, 투자시설 등의 명칭 및 금액 등에 대한 증빙서류를 첨부

4. 무재해운동은 한국산업안전공단에 신고하여 추진한 무재해 목표달성 실적을 기재(반드시 증빙서류를 첨부)

5. 근로자건강진단과 작업환경측정현황은 사업장에서 실시 후 지방고용노동관서에 보고한 실적과 사업장의 실시내용을 토대로 작성

※ 2차 검진대상자 수는 해당 사업장의 일반․특수건강진단 결과표를 참고하여 일반․특수검진 실시 후 2차 검진 대상자 수를 확인하여 대상인원을 명기하고 2차 검진결과표에 의거 2차 검진 수검자 수를 확인하여 기재

6. 사업장 개선 제안 실적, 안전보건관계자의 교육이수 실적 작성방법

【 사업장 개선 제안 실적 】

- '13년 산재예방을 위한 사업장 개선 실적 및 조치․반영 실적을 기재

- 실적이 있는 경우 반드시 증빙서류를 첨부해야 함

【 교육이수 실적 】

- 안전보건교육이수 실적은 산업안전보건법에서 정하는 법정 직무교육 이수 횟수, 시간 및 법정의무 외 직무능력 향상교육 이수 횟수, 시간을 기재

※ 증빙서류(이수증 등) 반드시 첨부(미첨부 시 인정 안됨)

7. 명예산업안전감독관의 활동실적, 산업안전보건위원회 회의참여 실적 기재방법

【 명예산업안전감독관 활동실적 】

- 사업장 자체 점검참여 횟수는 명예감독관 활동일지 또는 기타 명예감독관 활동을 기록한 서류 등을 참고하여 그 횟수를 기재

- 산업안전보건위원회 회의참석 횟수는 산업안전보건위원회 회의록 등을 참고하여 실적을 기재

- 명예감독관 교육이수 여부는 공단 지도원에서 발부한 교육수료증 또는 이수증을 확인하고 그 여부를 기재

※ 이수증 확인이 곤란한 경우 해당 공단 지도원의 교육이수자 명부 등을 통해 확인

【 산업안전보건위원회 회의실적 】

- 당해 사업장의 산업안전보건위원회 회의 개최 시 명예산업안전감독관이 동 회의에 참여한 실적(’13년)을 상기 양식대로 작성

8. 사용자 및 사업장의 협력업체 안전관리지원 내용 기재방법

【 협력업체 안전관리지원 내용 】

- 안전보건관련 문서 등을 참고하여 협력업체에 대한 안전보건관리 지원내용을 파악하여 기재

공 적 조 사 표(안전관리대행기관)

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2013.12.31 기준으로 작성

1. 신청자	성명 (한자)		주민등록 번 호		직위 (직급)		연령	만 세
근무경력 (수공기간)	년 월	(타 대행기관 종사경력, 자격증 종류 등을 기재한 이력서 첨부)	전화 번호
주소
2. 소속기관 개요	기관명		대표자		전화 번호
소재지		근로 자수		최초지정일 (설립일)	년 월 일
대행한계	사업장수 : 개소 (근로자수 : 명)	대행 지역		최초지정(관할)지방고용노동관서
법인등록번호		사업자등록번호
3. 기술능력	자격증 등 보유현황(해당자격 모두 기재)	(산업)기사	박사학위	기술사․지도사
- - -	- 분야 : ( 년 월) ※ 이공분야에 한함	- - -
4. 교육이수 실적	자체 교육 이수현황	외부 위탁교육 이수 현황
계	교 육 명	교육기관	수료일자	비 고
총 회	총 회
5. 기술개발 노력	구 분	재해예방기법 개발	재해예방 기술 개발․발표
제안실적	연수실적	기술자료개발	안전장치․안전기법 개발․발표	특허․검정․수상경력
내 용
6. 담당사업장 재해발생 현황	재해발생 현황	담당 사업장수	근로자수	재해자수 (사망자수)	재해율	재해율 감소	안전보건조치 미비로 인한 중대재해 건수
2012년				%
2013년				%	%
7. 지방고용노동관서 조치현황	2012～2013년도 지방관서 지도점검결과(건수)	최근 3년간 대행관련 진정․고소․ 고발 등 민원발생 여부
업무정지(과징금)	경고	시정지시

위 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2014년    월    일

추천기관 :                    조  사  자(과   장) :               (인)

조사책임자((지)청장) :               (인)

공 적 조 사 표(보건관리대행기관)

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2013.12.31 기준으로 작성

1. 신청자	성명 (한자)		주민등록 번 호		직위 (직급)		연령	만 세
근무경력 (수공기간)	년 월	(타 대행기관 종사경력, 자격증 종류 등을 기재한 이력서 첨부)	전화 번호
주소
2. 소속기관 개요	기관명		대표자		전화 번호
소재지		근로 자수		최초지정일 (설립일)	년 월 일
대행한계	사업장수 : 개소 (근로자수 : 명)	대행 지역		최초지정(관할)지방고용노동관서
법인등록번호		사업자등록번호
3. 기술능력	자격증 등 보유현황(해당자격 모두 기재)	(산업)기사	박사학위	기술사․지도사
- - -	- 분야 : ( 년 월) ※ 이공분야에 한함	- - -
4. 교육이수 실적	자체 교육 이수현황	외부 위탁교육 이수 현황
계	교 육 명	교육기관	수료일자	비 고
총 회	총 회
5. 기술개발 노력	구 분	재해예방기법 개발	재해예방 기술 개발․발표
제안실적	연수실적	기술자료개발	작업환경개선 기법 개발․발표	특허․검정․수상경력
내 용
6. 담당사업장 재해발생 현황	연도	담당 사업장수	근로자수	재해자수 (사망자수)	재해율	재해율 감소	안전보건조치 미비로 인한 중대재해 건수
2012년				%
2013년				%	%
7.담당사업장 직업병 유소견자 발생 현황	연도	담당 사업장수	근로자수	유소견자	유소견자 비율	감소율	뇌․심혈관계질환 사망자(요양승인) 수
2012년				%
2013년				%	%
8. 지방고용노동관서 조치현황	2012～2013년도 지방관서 지도점검결과(건수)	최근 3년간 대행관련 진정․고소․ 고발 등 민원발생 여부
업무정지(과징금)	경고	시정지시

위 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2014년    월    일

추천기관 :                    조  사  자(과   장) :               (인)

조사책임자((지)청장) :               (인)

공 적 조 사 표(재해예방전문지도기관)

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2013.12.31 기준으로 작성

1. 신청자	성명 (한자)		주민등록 번 호		직위 (직급)		연령	만 세
근무경력 (수공기간)	년 월	(타 지도기관 종사경력, 자격증 종류 등을 기재한 이력서 첨부)	전화 번호
주소
2. 소속기관 개요	기관명		대표자		전화 번호
소재지		근로 자수		최초지정일 (설립일)	년 월 일
지도한계	사업장수 : 개소 (근로자수 : 명)	지도 지역		최초지정(관할)지방고용노동관서
법인등록번호		사업자등록번호
3. 기술능력	자격증 등 보유현황(해당자격 모두 기재)	(산업)기사	박사학위	기술사․지도사
- - -	- 분야 : ( 년 월) ※ 이공분야에 한함	- - -
4. 교육이수 실적	자체 교육 이수현황	외부 위탁교육 이수 현황
계	교 육 명	교육기관	수료일자	비 고
총 회	총 회
5. 기술개발 노력	구 분	재해예방기법 개발
제안실적	연수실적	기술자료개발
내 용
6. 지방고용노동관서 조치현황	2012～2013년도 지방관서 지도점검결과(건수)	최근 3년간 대행관련 진정․고소․ 고발 등 민원발생 여부
업무정지(과징금)	경고	시정지시
7. 지도사업장 중대재해 발생 건수 등	연도	지도사업장수	조사대상 중대재해 발생건수	발생률(%)
2012년
2013년
8. 청별 업무 수행 능력 평가	/ (기관 순위/전체 기관 수)

위 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2014년    월    일

추천기관 :                    조  사  자(과   장) :               (인)

조사책임자(청(지청)장) :             (인)

공 적 조 사 표(작업환경측정기관)

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2013.12.31 기준으로 작성

1. 신청자	성명 (한자)		주민등록 번 호		직위 (직급)		연령	만 세
근무경력 (수공기간)	년 월	(타 측정기관 종사경력, 자격증 종류 등을 기재한 이력서 첨부)	전화 번호
주소
2. 소속기관 개요	기관명		대표자		전화 번호
소재지		근로 자수		최초지정일 (설립일)	년 월 일
측정한계	총 사업장수 : 개소	측정 지역		최초지정(관할)지방고용노동관서
법인등록번호		사업자등록번호
3. 기술능력	자격증 등 보유현황(해당자격 모두 기재)	(산업)기사	박사학위	기술사․지도사
- - -	- 분야 : ( 년 월) ※ 이공분야에 한함	- - -
4. 교육이수 실적	자체 교육 이수현황	외부 위탁교육 이수 현황
계	교 육 명	교육기관	수료일자	비 고
총 회	총 회
5. 기술개발 노력	연도	직무관련 논문 등재 및 학회, 세미나 등 외부발표 실적
2013년	- - -
6. 작업환경측정실시 사업장수 (연도말 담당 사업장 기준)	연도	측정사업장 수
기관	신청자 담당
전체	10인미만	전체	10인미만
2012년
2013년
7. 기관 점검,평가 결과	2012～2013년도 지방관서 지도점검 결과(건수)	2013년도 지정측정기관 평가결과 (◯표시)
업무정지(과징금)	경고	시정지시	S	A	B	C	점수
							( )점

위 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2014년    월    일

추천기관 :                    조  사  자(과   장) :               (인)

조사책임자((지)청장) :               (인)

공 적 조 사 표(특수건강진단기관)

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2013.12.31 기준으로 작성

1. 신청자	성명 (한자)		주민등록 번호		직위(급)		연령	만 세
근무경력 (수공기간)	년 월(담당사업장 직업병예방활동 실적 첨부)
자격증 보유현황	자격종목
등록(면허)번호
담당업무
2. 소속 기관 개요	기관명		대표자		전화번호
소재지		근로 자수		최초지정일 (설립일)	년 월 일
측정한계	총 사업장수 : 개소	측정 지역		최초지정(관할) 지방고용노동관서
법인등록번호		사업자등록번호
3. 직무능력 향상교육 현황	자체 교육 이수현황 (최근 2년 기준)	외부 위탁교육 이수 현황 (최근 2년 기준)
계	교 육 명	교육기관	수료일자	비 고
총 회	총 회
4. 직업병 유소견자 발견건수 (연도말담당 사업장기준)	구분	사업장수	근로자수	직업병 유소견자수 (소음 제외)	직업병 유소견자 발견건수(명)
2012년
2013년
5. 직업병 요관찰자 발견율 (연도말 담당 사업장기준)	구분	사업장수	근로자수(A)	직업병 요관찰자수(B)	직업병 요관찰자 발견율(%)(B/A)
2012년
2013년
6. 정도관리합격여부	구분	분 석	청력	진폐
상반기	하반기
2012년
2013년
7. 지방고용노동관서 조치현황	2012～2013년도 지방관서 지도점검결과(건수)	최근 3년간 대행관련 진정․고소․ 고발 등 민원발생 여부
업무정지(과징금)	경고	시정지시
8. 10인 이하 사업장 신규발굴 실적	구분	기존사업장수	신규사업장수	신규 사업장비율(%)
2012년
2013년

위 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2014년    월    일

추천기관 :                    조  사  자(과   장) :               (인)

조사책임자((지)청장) :               (인)

공 적 조 사 표(업무위탁기관)

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2013.12.31 기준으로 작성

1. 신청자	성명 (한자)		주민등록 번 호		직위 (직급)		연령	만 세
근무경력 (수공기간)	년 월	(타 지도기관 종사경력, 자격증 종류 등을 기재한 이력서 첨부)	전화 번호
주소
2. 소속기관 개요	기관명		대표자		전화 번호
소재지		근로 자수		최초지정일 (설립일)	년 월 일
법인등록번호		사업자등록번호
3. 기술능력	자격증 등 보유현황(해당자격 모두 기재)	(산업)기사	박사학위	기술사․지도사
- - -	- 분야 : ( 년 월) ※ 이공분야에 한함	- - -
4. 교육이수 실적	자체 교육 이수현황	외부 위탁교육 이수 현황
계	교 육 명	교육기관	수료일자	비 고
총 회	총 회
5. 기술개발 노력	구 분	재해예방기법 개발	재해예방 기술 개발․발표
제안실적	연수실적	기술자료개발	안전장치․안전기법 개발․발표	특허․검정․수상경력
내 용
6.교육(인증,검사)실적	연도	교육(인증,검사)실시 사업장수	교육(인증,검사)실시 횟수	교육실시자 수
2012년
2013년
7.업무수행 사업장 재해발생 현황	재해발생 현황	담당 사업장수	근로자수	재해자수 (사망자수)	재해율	재해율 감소	안전보건조치 미비로 인한 중대재해 건수
2012년				%
2013년				%	%
8. 기타 업무 수행 실적

위 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2014년    월    일

추천기관 :                    조  사  자(과   장) :               (인)

조사책임자(청(지청)장) :             (인)